Hernan Padilla

Tu salud: antes y ahora.

Hernán Padilla

Cumpliendo con su compromiso personal de justicia social hacia los ciudadanos de menos recursos, Fortuño logra plasmar “Mi Salud” como un instrumento para brindar servicios de salud de calidad a 1,471,000 puertorriqueños inmediatamente y extender la cubierta a 150,000 adicionales en los próximos tres años.

Examinemos algunos detalles. El gobierno federal autoriza $566,098,000 para brindar servicios a 722,796 personas bajo Medicaid y 105,897 niños bajo “Childrens State Health Insurance Program”. La cubierta Estatal cubre a 512,739 ciudadanos y a partir de octubre del 2011 subsidiará la prima de Medicare Advantage con mas beneficios (Plan Platino) de 152,070 considerados medico indigentes que tienen el Medicare Tradicional.

La Reforma y la Tarjeta de Salud del Gobernador Rosselló marcaron un gran paso de avance en los servicios medico hospitalarios. Lamentablemente, durante la última década predominaba un sistema plagado por un debacle administrativo de pobre planificación en los servicios de salud, público y privado.

Más de 400,000 puertorriqueños no tenían seguro medico para cubrir sus necesidades básicas de la salud física  y mental. El Plan de Salud, la “tarjeta”, requería más de $500 millones para poder subsistir. Bajo la administración de Acevedo Vilá eran evidentes problemas de acceso, eficiencia, equidad, racionamiento de servicios. Existían serias dudas con la calidad de los servicios curativos, rehabilitativos y de prevención.

La salud mental de la población presentaba un cuadro de deterioro acelerado. El número de proveedores de salud y los talleres de entrenamiento se redujo. Ahora hay menos médicos dedicados a las sub-especialidades quirúrgicas y especialidades primarias.

“Mi Salud” es un Modelo de Cuido Integrado de salud física y mental que cumple con los requerimientos del Plan Estatal de Medicaid para Puerto Rico. Las Aseguradores contratan una Red de Proveedores Participantes y una Red Preferida que dará apoyo a los Médicos Primarios para ofrecer mejor calidad y acceso a los servicios, particularmente prevención, detección temprana y vacunas.

Los médicos primarios son responsables de atender y canalizar todos los servicios del paciente, incluyendo salud mental, y garantizar calidad, acceso y disponibilidad de servicios a especialistas, subespecialistas, hospitales y laboratorios.

Los proveedores se comprometen a prestar atención médica y rendir los servicios hasta las 9:00 PM. Las Aseguradoras deben ofrecer servicios integrados de Salud Física y Mental en un Centro de Atención Primaria, disponiendo que los pacientes con condiciones crónicas que requieran atención especial sean referidos al Administrador de Beneficios de Salud Mental para recibir atención por un equipo multidisciplinario. El objetivo principal es identificación temprana de condiciones mentales.

No pretendo hacer un inventario de todos los beneficios de “Mi Salud”,  pero en adición a médicos, especialistas y hospitales se destacan Servicios Dentales, Servicios de Ambulancias, Programas Clínicos y Preventivos, Manejo de Casos, Manejo de Condiciones y Programas de Bienestar. Los asegurados pueden visitar los proveedores en la Red Preferida sin necesidad de Referidos del Médico Primario y sin co-pagos.

Como médico interesado en la calidad de los servicios, me entusiasma conocer que los proveedores deben cumplir con Programas de Calidad y que se les retiene 5%  que se pagará anualmente si cumplen con los parámetros de calidad, detección temprana, prevención y tratamiento de enfermedades y complicaciones.

En el 2011 la cubierta de Mi Salud se ofrecerá a los Pequeños y Medianos Comerciantes; y con $166 millones adicionales de Medicaid se ampliaran los niveles de elegibilidad para cubrir mas personas y subsidiar parte de la prima a las personas que no cualifican por “nivel de pobreza”, o que no tienen recursos para pagar un seguro médico.

La historia nos enseña que las necesidades y los recursos cambian constantemente. Un análisis de los servicios de salud del pasado fortalece la razón de ser de la nueva política publica de “Mi Salud”.

Ante la necesidad de mantenerlos informados sobre las Alianzas Publicos Privadas, me refiero a preguntas sobre la APP para las Autopistas y la APP para las Escuelas de Puerto Rico.

Comsideren esta entrada como educacion continua sobre las APP.

Hernan

CARRETERAS:

¿SI YA ESTAN CONSTRUIDAS Y GENERANDO UNOS INGRESOS POR MEDIO DE LOS PEAJES POR QUE DEBEMOS ENTREGARLA A LA EMPRESA PRIVADA?

• Es importante tener siempre presente que las autopistas no serán “entregadas”. El título de propiedad siempre se mantendrá en manos del gobierno.
• Existen varias razones por las cuales el Estado debe considerar establecer una APP para autopistas existentes (o cualquier otro activo publico existente). Abajo se resumen al menos dos razones básicas:

1. Aplicación de mejores prácticas en el desarrollo de la infraestructura: entidades especializadas en operación y mantenimiento de autopistas tienen mayor capacidad de desarrollar o maximizar los beneficios de una autopista relativo a una entidad de gobierno, como la Autoridad de Carreteras, que no solo sufren poco dinamismo en su estructura organizacional sino que también tienen capacidad limitada para aprender y aplicar mejores prácticas en la gestión de autopistas. Por ejemplo, la autopista 407 ETR (www.407etr.com) es mundialmente conocida por ser la primera autopista con 100% de peaje electrónico y una reputación internacional por el nivel de seguridad, confiabilidad y velocidad para transitar. Esta autopista ha logrado este reconocimiento debido a que es operada y mantenida por una APP, específicamente, un consorcio encabezado por la compañía líder mundial en autopistas, Cintra Infraestructuras S.A (www.cintra.es). Esto resulta en mejor calidad de servicio para los conductores.
2. Escasez fiscal: cuando la entidad pública responsable de la red vial enfrenta una condición de deterioro financiero o fiscal severa entonces se afectan las operaciones de la autopistas y principalmente el plan de mantenimiento y mejoras permanentes a largo plazo. Por ejemplo, la Autoridad de Carreteras de Puerto Rico (ACT) cuenta con alrededor de $560 millones en ingresos pero sus obligaciones por servicio de deuda (intereses) alcanzan $472 millones, lo que resulta en un balance neto positivo de $88 millones pero aún la ACT tiene que cubrir la responsabilidad de gastos operacionales ($150 millones estimados) y el programa de mejoras de capital ($96 millones). Obviamente, la ACT enfrenta déficits fiscales anualmente. El cuadro fiscal se hace aun más complicado cuando existe un alto nivel de deuda pública, como es el caso de la ACT. El nivel excesivo de deuda impide que la ACT pueda utilizar su crédito para financiar el programa de mejoras de capital, así que las mejoras permanentes a las autopistas no son posibles.

El Gobierno puede brindar un alivio significativo a esta situación mediante el establecimiento de una APP para una autopista existente. Una APP en una autopista existente puede lograr esto a través de dos maneras: 1) la entidad privada tiene que compensar al gobierno por el valor equivalente al derecho de operar una autopista por un periodo de tiempo establecido y 2) permite establecer un programa de mejoras permanentes que el Gobierno no tiene capacidad para financiar. El ejemplo más ilustrativo de esto es el caso de la APP de la autopista estatal de Indiana (“Indiana Toll Road” – www.getizoom.com/index.jsp).  En el 2005, el Gobernador de Indiana se encontraba en una situación muy similar a la de Puerto Rico y decidió establecer una APP en la autopista existente del estado de Indiana. El Gobierno de Indiana recibió una compensación de $3.8 billones, lo que a su vez permitió al Gobierno saldar una cantidad importante de deuda y proveer fondos para un programa de rehabilitación de infraestructura que se llama ‘Major Moves’ (www.in.gov/indot/7039.htm).

¿ES QUE NO GENERAN LO SUFICIENTE PARA MANTENERLAS? SI ESTA ES LA SITUACION TAMPOCO GENERARAN INGRESOS SUFICIENTES PARA LA EMPRESA PRIVADA, POR MEJOR QUE LA ADMINISTRE. SI A LOS COSTOS DE MANTENIMIENTO SE LE SUMAN LOS COSTOS ADMINISTRATIVOS DE OPERACION ( OVERHEAD ) Y EL INTERES SOBRE LA INVERSION ( RETURN ON INVESTMENT ) NO QUEDARA ALTERNATIVA QUE SEA AUMENTAR EL PEAJE. SI ESTO ES ASI PORQUE NO SE AUMENTA PARA QUE EL ESTADO PUEDA DARLE EL MANTENIMIENTO ADECUADO?

• Es correcto indicar que las autopistas no generan lo suficiente. Y esto ocurre por diversas razones: 1) los peajes se mantienen extremadamente bajos vis-a-vis a los costos de operación y mantenimiento y 2) deficiencias operacionales que erosionan el efecto del valor de los ingresos. Para mantener infraestructura de clase mundial deben existir al menos dos practicas fundamentales: 1) los ingresos o recaudos de dichas infraestructuras deben, como regla mínima, fluctuar a la par con los costos de mantener y conservar las infraestructuras y 2) debe existir un alto nivel de efectividad en el uso de dichos ingresos para lograr maximizar el beneficio de las infraestructuras.
• Actualmente, los peajes en Puerto Rico no cubren el costo agregado de operación, mantenimiento y conservación de autopistas. Esto sin contar las reservas necesarias para financiar los planes de mejoras de capital. Sin embargo, la diferencia sería que una APP busca aumentar el tráfico en la autopista. Es decir, la APP aún con el mismo nivel de peaje buscará recaudar mayores ingresos para cubrir el mantenimiento ya que su objetivo principal es aumentar tráfico, o sea lograr mayor número de usuarios. ¿Cómo va a lograr esto? Con la aplicación de mejores prácticas en la operación de autopistas. Ejemplos como la autopista 407 ETR que usa peajes sin barreras, mayor seguridad en la carretera y mejor confiabilidad hacen que los conductores opten por transitar con mayor frecuencia por dicha autopista.  Un ejemplo de medidas para incrementar el trafico se puede ver en la I-595 (www.i-595.com), la primera APP de autopistas de la Florida, donde se construye un carril expreso que permitirá a los vehículos transitar sin interrupciones, lo que aumenta la facilidad y atractivo de la autopista.
• Es obvio que la ACT no está incentivada a establecer medidas como estas ya que no tiene ninguna motivación para hacerlo. Esto es una diferencia fundamental y filosófica relativo a un modelo APP donde el privado tiene como su razón principal la búsqueda de incremento en tráfico y usuarios. Esa es una responsabilidad principal de la APP y es lo que permite la maximización e incremento en valor del activo público o las autopistas, un activo público que sea preferido por las personas o usuarios.
• Bajo un escenario de APP es erróneo pensar que el costo de administración mas costos de mantenimiento mas el return on investment dicta el nivel de peaje. En el proceso de APP en Puerto Rico, el Gobierno indicará cuanto es el nivel de peaje disponible o aceptable y entonces las entidades concursantes en el proceso competitivo tendrán que presentar sus mejores propuestas y ajustarse al nivel de tarifas presentado por el Gobierno.

2-ESCUELAS :

ESTAS NO PRODUCEN DINERO. EN QUE CONSISTE LA INVERSION PRIVADA, SI LA HAY? COMO RECUPERAN SU INVERSIONY SU GANANCIA SOBRE ELLA? ADEMAS DE LAS ESCUELAS Y LOS FONDOS ARRA, QUE MAS APORTA EL ESTADO?

• Hay diferentes modalidades de APP. Aunque el financiamiento es un ingrediente importante, una APP no necesariamente tiene que contar con financiamiento privado. Por ejemplo, el Gobierno podría optar por transferir al sector privado las responsabilidades o riesgos de diseñar, construir, operar y mantener una facilidad y sin embargo decide aportar los fondos para la obra. Esto continua siendo una modalidad de APP ya que el Gobierno aun estaría forjando una relación basada en transferencia de riesgos al sector privado, dicha transferencia de riesgos debe resultar en ahorros para el Gobierno.

El caso del proyecto de las escuelas en PR es uno de esta índole. El Gobierno está aprovechando un programa de bonos especial bajo ARRA que le permite conseguir financiamiento sin tasa de interés (el Congreso de EEUU paga los intereses). A Puerto Rico se le asigno $756 millones bajo este programa, el cual está diseñado específicamente para la rehabilitación y construcción de escuelas. El Gobierno aportará únicamente los fondos, los cuales provendrán del programa especial de ARRA llamado Qualified School Construction Bonds (QSCBs), mientras el sector privado se encargara del diseño, construcción, operación y conservación. Al Gobierno no llevar a cabo estas funciones que transfiere al sector privado se puede ahorrar un estimado de $217 millones (puede acceder el estudio de deseabilidad de este proyecto disponible en: http://www.app.gobierno.pr/wp-content/uploads/2010/05/Estudio-PRPPPA-Escuelas.pdf).

Taréa para Líderes Honestos

Hernan Padilla

La reacción de los lectores al artículo sobre corrupción gubernamental es muestra del interés de muchos sectores de la sociedad. Muchos se han quejado de un problema similar en la policía. El FBI investigó y presentó cargos de corrupción en contra de un número de agentes de la policía del Distrito de Mayagüez.

Comento las observaciones de un amigo, especialista en asuntos de policiología y administración policiáca. La función primordial del gobierno es la de mantener y garantizar la vida, la paz y la propiedad de todos los ciudadanos.  El Estado mantiene un sistema de justicia pública integrado por agentes de la ley, policías debidamente seleccionados, entrenados y supervisados para hacer cumplir las normas de conducta ciudadana.

El otro componente del sistema de justicia pública son los fiscales o representantes del pueblo que reciben las querellas investigadas por la policía y procesan los violadores de la ley ante los tribunales del país. El poder judicial independiente, es el ingrediente principal que garantiza la resolución de los conflictos sociales en forma justa y  basada en los méritos de cada caso y sin intervención de consideraciones económicas o políticas. La democracia significa que todo ciudadano tiene la oportunidad de que cualquier conflicto social, será resuelto por un juez justo, que actuará con independencia total del poder ejecutivo que le nombró.

El policía es el agente de la ley más cercano a la ciudadanía. La mayoría de los policías, al igual que los funcionarios públicos, son gente buena, honesta y dedicada. Pero hay aquellos que le dan mal nombre a la Policía, y por esta razón la gente acusa a la Policía de corrupción.

Los delitos de corrupción giran alrededor del beneficio económico directo al policía. La prensa del país ha informado sobre situaciones donde reciben alimentos y bebidas gratis a cambio de ofrecer protección a los dueños de negocios, dinero pagado por abogados y agentes de fianzas por clientes que el policía refiere, especialmente en accidentes graves de autos en donde resultan heridos y muertos; hurto oportunista de dinero, joyas y propiedad por policías uniformados y detectives en la escena de hurtos: hurtos planificados por policías en empresas privadas actuando independientemente o en colaboración con delincuentes comunes; y robo de dinero y narcóticos y asesinato de narcotraficantes.

Hemos visto acusaciones por extorsión de dinero directamente al ciudadano a cambio de no radicar una denuncia legítima; protección permanente a negocios operados por delincuentes tales como prostíbulos y garitos de juego en donde los dueños del establecimiento pagan una suma de dinero en efectivo; arreglo de causas criminales que se encuentran radicadas ante el tribunal; servicio de guarda espaldas y otros servicios de protección a la propiedad en el tiempo de descanso del policía; empleo secundario de un policía en su tiempo libre en todo tipo de negocios en la comunidad; y ascenso de grado y paga mediante el pago de una suma de dinero a un supervisor.

La corrupción policiáca no ocurre en un vacío. Tan culpable es el corrupto como el sistema administrativo y los líderes que lo toleran. La primera línea de prevención está en la selección de líderes que sean verdaderos modelos de honestidad y dedicación. Recomendamos establecer un “Civilan Review Board” apolítico para investigar querellas de ciudadanos; y fortalecer la Oficina del Inspector General de la policía, supervisada por un fiscal general especial del Departamento de Justicia con autoridad plena para garantizar la pureza del cuerpo policiáco. Es hora de implantar una ley efectiva que le brinde protección a los servidores públicos que denuncien actos de corrupción, como la ley federal del “Whistle Blower”.

Urge revitalizar la imágen de la Policía, levantar la moral, mejorar los salarios y beneficios, requerir educación contínua y ofrecer capacitación y adiestramiento a los oficiales y supervisores .El policía tiene que ser razonablemente compensado y no debe tener un segundo empleo.

Emplazo al liderato de la policía insular, a los policías honestos que arriesgan su vida  por servir y proteger al ciudadano, a la Legislatura y al Ejecutivo para crear un ambiente de profesionalismo, establecer las normas de conducta policial y devolverle el buen nombre a la Policía de Puerto Rico. ¡Tarea para líderes honestos y verticales!